Botulinumtoxin
An unserer Klinik existiert seit mehr als 15 Jahren die Botulinumtoxin-A-Sprechstunde.
Wir behandeln jährlich etwa 110 Patienten mit den unterschiedlichsten Krankheiten im Kopf-Hals-Bereich. Die verschiedenen Diagnosen, die mittlerweile mit dem Wirkstoff behandelt werden sind sehr vielfältig. An unserer Klinik behandeln wir ausschließlich mit Botulinumtoxin Typ A.
Mitarbeiter und Ansprechpartner im Bereich "Botulinumtoxin" sind Fr. Dr. Fischer-Krall und Fr. Dr. Grosheva.
| Botulinumtoxin-Sprechstunde | freitags von 8.00 Uhr bis 11.30 Uhr |
| Telefon | +49 221 478-4755 |
| Anmeldung per E-Mail | Dr. Eva Fischer-Krall |
| Anmeldung per E-Mail | Dr. Maria Grosheva |
Genauere Informationen zu den einzelnen Krankheitsbildern, die wir mit Botulinumtoxin behandeln, finden Sie weiter unten.
Was ist Botulinumtoxin [BTX]?
Wirkmechanismus von Botulinumtoxin [BTX]
Kontraindikationen und Nebenwirkungen
Was wird in der Sprechstunde behandelt?
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Gesicht
- Kauschwitzen [Frey-Syndrom]
- Faltenbehandlung [Zornesfalte, Krähenfüsse, Stirnquerfalten]
- Blepharospasmus [Meige Syndrom]
- Spasmus hemifacialis / Synkinetische Defektheilung [unerwünschte Bewegungen der mimischen Muskulatur] bei Gesichtsnervenlähmungen
- Masseter- und Temporalishypertrophie [Kaumuskelbehandlungen]
Kehlkopf/Schlund
- Spasmodische Dysphonie
- Laryngospasmus
- Schluckstörung durch Hypertrophie des oberen Speiseröhrensphinkters [M. cricopharyngeus]
Speicheldrüsen
- übermässiger Speichelfluss (Sialorrhoe)
- Speichelverlust über die Unterlippe (drooling) bei Kindern mit z.B. Cerebralparese
- Schwere neurogene Schluckstörungen mit Aspiration
Schweissdrüsen
Hals
- Neuropathische Schmerzen nach Neck dissection
- Halsquerfalten
ANTWORTEN
Der Name stammt aus dem Lateinischen: "botulus" = Wurst und "toxin" = Gift. Gebildet wird das Nervengift [Neurotoxin] von Bakterien [Clostridium botulinum].
Früher fanden diese Bakterien in nicht optimal konservierten Lebensmitteln - vor allem in eingemachten Bohnen oder eben in der Wurst - hervorragende Wachstumsbedingungen. Ein wichtiges Indiz für verdorbene Konserven wäre die Bombierung [auch Bombage]: die Konservendeckel biegen sich durch den entstandenen Innendruck nach außen. Solche Konserven sind, am besten ungeöffnet, sofort zu entsorgen.
Bei BTX handelt es sich um einen Proteinkomplex, der aus dem eigentlichen Neurotoxin, aus Hämaglutininen und aus einem nicht toxischen Protein besteht. Das Neurotoxin besteht aus einer schweren und einer leichten Kette. Man unterscheidet sieben Serotypen A - G. Dabei finden bisher allerdings nur die Serotypen A und B therapeutische Anwendung in der Medizin.
Veröffentlichungen zum Thema Botulinumtoxin aus der Kölner HNO-Uniklinik:
- Guntinas-Lichius O, Sittel C (2001) Treatment of postparotidectomy salivary fistula with botulinum toxin. Ann Otol Rhinol Laryngol 110:1162-1164.
- Guntinas-Lichius O, Eckel HE (2002) Temporary reduction of salivation in laryngectomy patients with pharyngocutaneous fistulae by botulinum toxin A injection. Laryngoscope 112:187-189.
- Guntinas-Lichius O, Jungehüsling M (2002) Treatment of chronic parotid sialectasis with botulinum toxin A. Laryngoscope 112:586-587.
- Guntinas-Lichius O (2002) Increased Botulinum toxin type A dosage is more effective in patients with Frey´s syndrome. Laryngoscope 112:746-749.
- Guntinas-Lichius O (2003) Injection of Botulinum Toxin Type B for the Treatment of ENT Patients with Secondary Treatment Failure of Botulinum Toxin Type A. Laryngoscope 113:743-5.
- C. Wittekindt, W.-C. Liu, J.-P. Klussmann, O. Guntinas-Lichius (2004) Botulinum Toxin Type A for the treatment of chronic neck pain following neck dissektion. Head and Neck 26:39-45
Wirkmechanismus von Botulinumtoxin [BTX]
Grundsätzlich gilt, dass jede Wirkung von BTX reversibel ist, das heißt, dass die Blockade der Informationsübertragung an der jeweiligen Nervenendigung nach einer gewissen Zeit wieder aufgehoben wird. Die Zeit, die der Reparaturmechanismus erfordert ist von Gewebe zu Gewebe unterschiedlich und beträgt zwischen 3 Monaten und bis zu 12 Monaten.
BTX wirkt an allen cholinergen Nervenendigungen und blockiert dort die Ausschüttung des Botenstoffes "Acetylcholin". In der Folge findet keine Informationsübertragung auf die dem "blockierten" Nerven nachgeschalteten Strukturen [Muskeln, Drüsen] statt.
Die schwere Kette des BTX bindet an spezifischen Rezeptoren von cholinergen Nervenendigungen und wird somit rezeptorvermittelt in die Nervenzelle aufgenommen. Dort wird der Proteinkomplex aufgespaltet in eine schwere und eine leichte Kette. Die leichte Kette wandert zur Membran der Nervenendigung [Axonmembran] wo sie dann die eigentliche Wirkung von BTX vermittelt. Durch die leichte Kette des BTX wird die Ausschüttung von Acetylcholin auf das nachfolgende Gewebe verhindert. Das bedeutet dann für den Fall, dass der Nerv einen Muskel ansteuert, dass der Muskel erschlafft. Wird beispielsweise eine Schweißdrüse durch den Nerv innerviert, so würde diese weniger oder keinen Schweiß mehr bilden. Mit dem Wirkungseintritt ist frühestens 48-72 Stunden nach Injektion zu rechnen. Die maximale Wirksamkeit wird ca. nach einer Woche erreicht.
Kontraindikationen
Kontraindikationen für eine Behandlung mit BTX sind:
- Erkrankungen der neuromuskulären Endplatte
[z.B. Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom] - ausgeprägte Myopathien oder Motoneuronenerkrankungen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- gleichzeitige Einnahme von Aminoglykosidantibiotika
Nebenwirkungen
Bei den Nebenwirkungen sind insbesondere die lokalen Nebenwirkungen zu nennen. Dabei kommt es zu einer Diffusion des Wirkstoffes vom Zielgewebe in benachbartes Gewebe. Handelt es sich in der Nachbarschaft des Zielorgans ebenfalls um cholinerges Gewebe, so müsste man auch hier von einer BTX-Wirkung rechnen.
Bei der Behandlung von Muskelverkrampfungen im Kehlkopf oder der Faltenbehandlung, besteht demnach das Risiko, dass benachbarte Muskeln durch Diffusion des Wirkstoffes in andere Regionen auch gelähmt werden könnten. Das Risiko kann aber möglichst gering gehalten werden, indem die BTX-Behandlung nur durch erfahrene Therapeuten erfolgt.
Ferner gibt es wie bei allen Medikamenten Unverträglichkeiten, die sich in Form von allergischen Reaktionen äußern könnten.
Kauschwitzen (Frey-Syndrom) nach Operation der Ohrspeicheldrüse
Das Frey-Syndrom (Synonyme: aurikulotemporales Syndrom, gustatorisches Schwitzen, gustatorische Hyperhidose) erhielt Anfang des letzten Jahrhunderts seinen Namen durch die polnische Neurologin Lucie Frey, die einen jungen Mann untersuchte, der aufgrund einer Schnittverletzung im Bereich der Ohrspeicheldrüse ein Schwitzen während des Verzehrs von jeglichen Speisen entwickelte. In nahezu 100 Prozent der Fälle lässt sich nach operativer Entfernung der Ohrspeicheldrüse durch den sogenannten Jod Stärke-Test nach Minor ein Frey-Syndrom nachweisen. Der Test beruht auf einer einfachen Jod-Stärke-Reaktion, über welche schwitzende Bereiche gut dargestellt werden können. Zunächst wird dazu das betroffene Hautareal über der Ohrspeicheldrüsenregion gründlich gereinigt und anschließend mit einem großen Watteträger sogenannte Lugolsche Lösung bestrichen. Nach Trocknen der Lösung an der Luft wird das gleiche Hautareal mit Stärkepulver bepudert. Daraufhin erhalten die Patienten eine Reizmahlzeit (Apfel). Bereits nach zwei Minuten stellt sich das schwitzende Hautareal durch Blaufärbung dar (Abbildung 1). Das Syndrom ist neben dem bekannten Schwitzen auch durch weitere Symptome wie Hautrötung (gustatory flushing), Kribbeln, Schwellungsgefühl bis hin zum Hautbrennen gekennzeichnet. Nach Injektion von Botulinumtoxin wird die Fläche des betroffenen Hautareals deutlich vermindert (Abbildung 2). Dieser Effekt hält bis zu 18 Monate nach der Therapie an.
Vor der Botulinumtoxin-A-Behandlung wird in unserer Klinik bei fehlenden Kontraindikationen immer der Jod-Stärke-Test durchgeführt. Daher denken Sie bitte daran, zu jeder Behandlung eine Reizmahlzeit (Apfel oder Ähnliches) mitzubringen.
Vor der Therapie: Die Blaufärbung markiert schwitzende Hautbereiche
Während der Therapie: Infiltration von Botulinum-Toxin
Nach der Therapie: Deutlicher Rückgang des "Kauschwitzens"
Mimische Falten und Halsquerfalten
Viele unserer Fältchen sind attraktiv und geben unseren Gesichtern Ausdruck. Andere betrachten wir im Spiegel mit Argwohn. Es sind diejenigen, die uns müde und verbraucht aussehen lassen. Botulinumtoxin eignet sich gut für muskelanspannungsbedingte Gesichtsfalten, typischerweiserweise die Zornesfalte und die Stirnfalten, Augenfalten, Decolleté und ausgewählte andere. Die Anwendung muss wiederholt werden. Die Kunst im Umgang mit Botulinumtoxin liegt hierbei darin, die für die Faltenbildung verantwortlichen Muskeln zu entspannen und gleichzeitig die natürliche Ausdruckskraft zu erhalten. Erfahrung und ein gut ausgeprägter Sinn für ein harmonisches Aussehen gehören zum verantwortungsvollen Umgang mit Botulinum toxin-A.
Wir verwenden außerdem Hyaluronsäure zur Faltenbehandlung in unterschiedlichen Schichten der Haut oder des Unterhautfettgewebes. Auch diese Faltenbehandlung ist nicht dauerhaft und kann wiederholt werden. Hyaluronsäure kommt auch natürlicherweise in unserem Körper, beispielsweise in Gelenkflüssigkeit und sogar in der Haut vor. Eigenfett ist ebenfalls eine risikoarm injizierbare Substanz die auch dauerhaft verbleibt. Eigenfett kann nicht in, sondern nur unter die Haut gespritzt werden. Der dauerhaft verbleibende Anteil ist jedoch nicht exakt vorhersehbar und liegt bei etwa 50-60%, daher sind manchmal nach einer gewissen Zeit noch Korrekturen erforderlich. Faltenpräparate und Eigenfett konkurrieren miteinander nur bei einigen Anwendungen. Allgemein kann gesagt werden: je größer das unter der Haut benötigte Volumen, desto sinnvoller ist eigenes Fett. Je oberflächlicher an der Haut der Volumenbedarf ist, desto eher benötigt man einen in die Haut einspritzbaren Füllstoff, wie z.B. Hyaluronsäure. Gerne erläutern wir Ihnen in einem Gespräch ausführlich die verschiedenen Behandlungsmethoden.
Blepharospasmus / Meige-Syndrom
Der Blepharospasmus (Lidkrampf) stellt eine der häufigsten Indikationen für den Einsatz von Botulinumtoxin dar. Er imponiert meist als unwillkürlicher, intermittierend kräftiger Lidschluss. Vor der Einführung des Toxins standen wenig hilfreiche (Hypnose, Biofeedback, Akupunktur, Physiotherapie) und stellenweise sehr belastenden Therapiemaßnahmen (u.a. Operation) zur Verfügung. Eine medikamentöse Therapie führte nur bei einem Teil der Patienten zu einem Erfolg, der häufig auch nur wenige Monate anhielt. Die Ergebnisse mit Injektionen von Botulinumtoxin sind bedeutend besser (gute Besserung in mehr als 90% der behandelten Fälle) und die Behandlung mit Botulinumtoxin gilt international inzwischen als Therapie der Wahl.
Die Kombination von Blepharospasmus und oromandibulärer Dystonie wird als Meige-Syndrom, benannt nach dem Arzt Henry Meige, der das Krankeitsbild 1910 ausführlich beschrieb, oder nach dem Gemälde des flämischen Malers Pieter Brueghel "Der Gähner" aus dem 16. Jahrhundert als Brueghel-Syndrom bezeichnet. Der Betroffene hat mit unkontrollierbarer Kau- und Zungenmuskulatur, Gesichtsmuskulatur sowie unwillkürlichen Lidkrämpfen zu kämpfen. Sprechen und Schlucken können erheblich beeinträchtigt sein. Eine dauerhafte Heilung des Meige-Syndroms gibt es nicht. Die am häufigsten angewandten Behandlungsmethoden sind: Injektionstherapie mit Botulinumtoxin, Medikamente, Physiotherapie, Logopädische (myofunktionelle) Übungen. Eine Kombination mehrerer Behandlungsansätze kann für den Betroffenen von Vorteil sein.
Spasmus hemifacialis / Synkinetische Defektheilung nach Fazialisparese
Der Spasmus hemifacialis ist durch willkürlich nicht zu beeinflussende tonisch-klonische Verkrampfungen der mimischen Muskulatur einer Gesichtshälfte gekennzeichnet. Die Verkrampfungen beginnen meistens im Bereich des Auges und breiten sich von dort über das Gesicht aus. In der Regel sind sie einseitg. Es handelt sich beim Spasmus hemifacialis nicht um eine fokale Dystonie, sondern um eine abnorme Erregbarkeit des N. facialis. Eine Injektion von Botulinumtoxin führt zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden bei 80 - 90 % der Patienten.
Nach einer Lähmung des Gesichtsnervs (Fazialisparese) können im Rahmen einer Reinnervation Defektheilungen mit unwillkürlichen Mitbewegungen mimischer Muskeln bestehen bleiben (so genannte Synkinesien). Dies kann zu einer dauerhaften entstellenden Gesichtsanspannung und -asymmetrie führen. Diese Fehlaussprossung des Nervs nach einer Schädigung des Nervus facialis kann zum Beispiel zu ungewolltem Lidschluss bei Bewegungen des Mundes führen (Abbildung). Botulinumtoxin in abgeschwächter Dosierung scheint eine Wirkung auf diese Mitbewegungen zu haben, wobei der Lidschluss, der zur gleichmäßigen Verteilung der Tränenflüssigkeit oder zur Protektion der Hornhaut im Schlaf wichtig ist, nicht nennenswert beeinträchtigt wird.
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Spasmodische Dysphonie
Bei der spasmodischen Dysphonie, handelt es sich um eine schwere Stimmstörung. Die Betroffenen sprechen gequält, scheppernd, stoßweise und angespannt. Stimmabbrüche mit Stöhnen, knarrenden Stimmeinsätzen und gequetschten Lauten wechseln mit in schweren Fällen völligem Stimmverlust ab, wobei die Muskeln von Kehle, Hals und Atemmuskulatur extrem angespannt sind. Bei dieser Form spricht man von einer spasmodischen Dysphonie vom Adduktor Typ. Werden die Stimmbänder auseinander gezogen, ist eine spasmodische Dysphonie vom Abduktor Typ die Folge. Bei dieser Form klingt die Stimme flüsternd und verhaucht. Während des Sprechens können Gesicht und Hals, aber auch Brustkorb und Bauch mit bewegt werden, wodurch es zu Verzerrungen und Entstellungen kommen kann. Beim Singen, Lachen oder Weinen klingt die Stimme häufig völlig normal. Es handelt sich um eine neurologische Störung, deren eigentliche Ursache nicht bekannt ist. Beim Stimmeinsatz kommt es zu Störungen mit abnormalen, ungesteuerten Willkürbewegungen der Stimmlippen und zu Verkrampfungen. Das Krankheitsbild der spasmodischen Dysphonie muss von funktionellen Dysphonien abgegrenzt werden. Die Diagnose wird durch einen Phoniater oder HNO-Arzt unter zu Hilfenahme der Elektromyographie (EMG) gestellt. Eine dauerhafte Heilung der spasmodischen Dysphonie gibt es nicht. Die Behandlungsmethode der ersten Wahl ist heute die Injektionstherapie mit Botulinumtoxin.
Laryngospasmus
Die krampfartige Kontraktion (Spasmus) der Kehlkopfmuskulatur mit Einengung der Stimmritze ist die Folge einer Fehlfunktion der Stimmbänder. Wodurch dieser Spasmus entsteht, ist nicht geklärt. Starker Verdacht auf eine solche Dysfunktion besteht, wenn heftige Atemnotzustände plötzlich, vor allem beim Einatmen auftreten und nur wenige Sekunden bis maximal zwei bis drei Minuten anhalten und dann spontan aufhören. Oft treten sie nach Hustenattacken auf. Der Laryngospasmus ist bei der Narkoseeinleitung oder Ausleitung eine gefürchtete Komplikation. Bei Kindern kann ein Laryngospasmus durch das Einatmen ätherischer Öle ausgelöst werden.
Als wichtigster Therapieansatz ist die Aufklärung der Patienten anzusehen. Zunächst sollte durch Aufklärung die Angst vor und während eines Anfalls abgebaut werden. Es muss Ursachenforschung betrieben werden, da ein Laryngospasmus häufig ein Ausdruck dafür ist, dass im Körper oder in der Psyche etwas aus dem Gleichgewicht gekommen ist. Sind die Gründe eingegrenzt oder erkannt kann ein individueller Therapieplan erstellt werden. Eine große Rolle spielt die richtige Atem- und Stimmtherapie und deren Umsetzung im Alltag. Durch Sport und Bewegung kann das Vertrauens in den eigenen Körper und die eigene Leistungsfähigkeit wiedererlangt werden. Die Bearbeitung der seelischen Probleme und das Erlernen und Ausüben von Entspannungstechniken helfen über die psychischen Ursachen und Folgen einer Stimmbandfehlfunktion hinweg zu kommen. Bei sehr schwierigen Einzelfällen kann Botulinumtoxin erfolgreich unter Inkaufnahme längerfristiger Dys- oder Aphonie in die Muskulatur des Kehlkopfes injiziert werden.
Hypertrophie des Musculus cricopharyngeus
Eine Öffnungsstörung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre (Musculus cricopharyngeus) ist eine mögliche Ursache für eine Schluckstörung (Dysphagie). Koordinationsstörungen der Muskelentspannung können beispielsweise bei neurologischen Grunderkrankungen beobachtet werden. Eine wulstartige Verdickung dieses Schließmuskels kann aber auch isoliert vorkommen. Eine Hochgeschwindigkeits-Röntgenuntersuchung des Schluckaktes mit Kontrastmittel kann die Einengung des Speiseweges im Bereich des Musculus cricopharyngeus aufzeigen. Neben Aufdehnung (Bougierung) und Operation steht die Behandlung mit Botulinumtoxin A zur Verfügung. Die Injektion in den Musculus cricopharyngeus wird im Rahmen einer starren Endoskopie in Narkose durchgeführt. Die Injektion kann unproblematisch wiederholt werden. Der Eingriff ist immer nur Teil eines Therapiekonzeptes, bei dem die funktionelle Schlucktherapie einen wesentlichen Anteil hat.
Fokale Hyperhidrosen
Fokale Hyperhidrosen stellen eine Störung des autonomen Nervensystems dar, welche mit einer vermehrten Schweißbildung vor allem im Bereich der Fußsohlen, der Handflächen oder der Achselhöhlen einhergeht. Die Ursache "für die ständig feuchten Hände, Füße oder Achselhöhlen" ist bisher ungeklärt. Die Hyperhidrose führt zu z. T. erheblichen Beeinträchtigungen und Einschränkungen im beruflichen und privaten Leben, was häufig einen hohen Leidensdruck für die Betroffenen bedeutet. Bislang übliche Behandlungsverfahren wie die systemische Gabe von Anticholinergika oder die lokale Therapie mit Säuren, Aldehyden oder Metallsalzen sind nicht immer erfolgreich oder gehen mit Nebenwirkungen einher. Chirurgische Maßnahmen wie die Entfernung aktiver Schweißdrüsenareale oder der Durchtrennung zuführender, verantwortlicher Nervenfasern bergen nicht nur operative Risiken, sondern sind auch mit einem Wiederauftreten oder gar verstärktem Schwitzen nach der Operation in bis zu 10 % der Fälle behaftet.
Die Behandlung fokaler Hyperhidrosen mit Botulinumtoxin A hat sich hingegen in zahlreichen Studien als effektiv und sicher erwiesen. Botulinumtoxin A wird dabei, nach einer Oberflächenbetäubung, mit einer hauchdünnen Nadel in die Haut des betroffenen Areals gespritzt und hemmt durch direkte Blockade der Schweißdrüsen deren Aktivität. Die Wirkung beginnt nach wenigen Tagen und hält in der Regel etwa 7 Monate an. Vor und nach der Botulinumtoxinanwendung wird die Schweißproduktion durch den Jod-Stärke-Test nach Minor überprüft. Bedeutende Nebenwirkungen der Behandlung sind bisher nicht bekannt.
Übermäßiger Speichelfluss (Sialorrhoe) /
Speichelverlust über die Unterlippe (drooling) bei Kindern mit z.B. Cerebralparese /
Schwere neurogene Schluckstörungen mit Aspiration
Ein übermäßiger Speichelfluss als alleinige Erkrankung der großen Speicheldrüsen des Kopfes ist äußerst selten. Meist handelt es sich bei diesem Symptom nur scheinbar um eine vermehrte Speichelproduktion; sie beruht meist auf einer zugrunde liegenden Schluckstörung. Diese tritt im Rahmen von neurologischen Erkrankungen auf wie beispielsweise einer Cerebralparese, der Parkinson-Krankheit oder der amyotrophen Lateralsklerose auf. Durch den gestörten Schluckvorgang kommt es entweder zum "Überlaufen" des produzierten Speichels mit Speichelverlust über die Unterlippe [drooling] oder durch eine Koordinationsstörung des Schluckvorganges resultiert gar ein Eindringen des Speichels in die Luftwege. Letzteres hat Lungenentzündungen als schwerwiegende Komplikation zur Folge.
Sind konservative Maßnahmen zur Speichelreduktion ausgeschöpft, kann die Applikation von Botulinumtoxin A in die Ohrspeicheldrüsen und Unterkieferspeicheldrüsen erfolgen. Dabei werden die Speicheldrüsen mit Hilfe des Ultraschallgerätes dargestellt und der Wirkstoff mit einer dünnen Nadel eingespritzt. Unsere Patienten berichten über sehr gute Ergebnisse bei einer Wirkdauer von etwa drei Monaten.
