Speicheldrüsentumor
Gutartige und bösartige Tumore von Ohr- und Unterkieferspeicheldrüse
Für die Operationen von Speicheldrüsentumoren bestehen standardisierte Therapieverfahren, die an unserer Klinik begleitet werden von einer breitflächigen klinischen und experimentellen Forschung auf dem Gebiet der Speicheldrüsentumore. Im Zeitraum zwischen 1987 bis 2006 wurden über 2300 Patienten aufgrund eines Speicheldrüsentumors an unserer Klinik behandelt. Grundsätzlich ist zwischen gut- und bösartigen Tumoren sowie zwischen Tumoren der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) und der Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) bzw. den kleinen Speicheldrüsen im Mund- und Rachenraum zu unterscheiden.
Die Tumore in den Speicheldrüsen sind in etwa dreiviertel der Fälle gutartige Tumore und in einem Viertel der Fälle bösartige Tumore. Bezogen auf die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) sind etwa 80% der Tumoren gutartig und 20% bösartig. Im Bereich der Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) kommen gut- und bösartige Tumore fast gleich häufig vor. Im Bereich der kleinen Speicheldrüsen, die überall im Bereich der Mundhöhle und des Rachens verteilt sind, kommen bösartige Tumore sogar häufiger vor als gutartige Tumore.
Das Vorgehen bei der Operation wird durch die Lage des Tumors und die Beziehung zum Gesichtsnerv bestimmt. Der Gesichtsnerv tritt in die Ohrspeicheldrüse ein, verzweigt sich in der Drüse fächerartig, um dann mit seinen Endästen aus der Drüse auszutreten und dann die einzelnen mimischen Gesichtsmuskeln zu erreichen. Aus klinischer Sicht trennt der Nervenfächer des Gesichtsnervs die Drüse in einen Außenlappen und in einen Innenlappen. Die meisten Tumore liegen im Außenlappen. Bei einem Tumor im Außenlappen wird in der Regel unter dem Operationsmikroskop der Nervenfächer sorgfältig dargestellt und dann der Außenlappen mit dem Tumor entfernt. Diese Operation heißt "laterale Parotidektomie".
Bei einem Tumor im Innenlappen liegt der Tumor also unterhalb des Nervenfächers. Hier wird zumeist zunächst eine laterale Parotidektomie vorgenommen und anschließend der Drüsenanteil unterhalb des Nervenfächers mit dem Tumor entfernt. Man spricht von einer "subtotalen Parotidektomie". Diese Operation ist sehr aufwendig, da der Nervenfächer für die Präparation des Innenlappen sorgsam freigelegt werden muss ohne Nervenäste zu verletzen. Die Nervenäste sind teilweise nur wenige Millimeter dünn! In speziellen Situationen, wenn zum Beispiel der Tumor sehr weit innen liegt, so dass der den tiefen Rachenraum erreicht, kann es angezeigt sein, den Tumor durch die Mundhöhle oder durch einen Zugang unterhalb des Unterkiefers zu erreichen.
Abhängig von der Ausdehnung des Tumors muss zunächst festgestellt werden, ob eine Operation überhaupt möglich ist. Zudem erfolgt die Operationsplanung immer im Einklang mit der Abwägung anderer Behandlungsmöglichkeiten wie der Bestrahlungsbehandlung und der Chemotherapie. Sollte die Möglichkeit bestehen, so wird der Tumor mit der gesamten Ohrspeicheldrüse entfernt. Es wird eine "totale Parotidektomie" vorgenommen. Dies ist sehr wichtig, da die Ohrspeicheldrüse von 20-30 Lymphknoten durchsetzt ist. Hier können sich früh Tochtergeschwülste (Metastasen) des Tumors finden. Infiltriert der Tumor den Gesichtsnerv, so müssen auch Anteile des Gesichtsnervs entfernt werden; man spricht von einer "radikalen Parotidektomie". Gegebenfalls erfolgt dann nach der Tumoroperation eine Rekonstruktion des Gesichtsnervs.
Überschreitet der Tumor die Ohrspeicheldrüse, infiltriert die Weichteile, Muskulatur oder umgebene Knochen, so werden diese Anteile mit entfernt. Viele bösartige Tumore der Ohrspeicheldrüse setzen zudem Tochtergeschwülste in die Lymphknoten der Halsweichteile. Oft schließt sich daher nach der Tumoroperation der Speicheldrüse auch eine Operation der Halsweichteile an.
Die wichtigsten speziellen Operationsrisiken sind das Auftreten einer bleibenden Gesichtsnervenlähmung, eine Speichelfistel und das Kauschwitzen.
Zu einer bleibenden Gesichtsnervenlähmung kann es kommen, wenn bei der Präparation der Ohrspeicheldrüse der Gesichtsnerv verletzt und diese Verletzung nicht behandelt wird. Nach Literaturangaben liegt das Risiko, wobei auch Verletzungen kleinerer Ästen mitinbegriffen sind, bei 2-5%. In unserem eigenen Krankengut bei konsequenter Operation unter dem Operationsmikroskop liegt das Risiko unter 1%.
Bleibt Speicheldrüsengewebe offen in der Wunde liegen, so kann Speichel über die Wunde nach außen austreten; dies nennt man Speichelfistel. In der Regel heilen diese von allein aus, nur selten ist eine erneute operative Behandlung notwendig. Durch die Hautdurchtrennung und Entfernung von Anteilen der Ohrspeicheldrüse bei der Operation werden zwangsläufig kleine Nervenäste durchtrennt, die zum einen Schweißdrüsen der Haut versorgen und zum anderen die Speicheldrüse selbst, damit diese zur Speichelproduktion angeregt wird. Nach der Operation sprossen diese Nervenäste wieder aus und finden fälschlicherweise Anschluss an Schweißdrüsen der Region. Dieser Prozess dauert 3 Monate bis 1 Jahr. Dann kann es dazu kommen, dass der Patient im Bereich der ehemaligen Operation beim Essen zu Schwitzen anfängt, daher der Name Kauschwitzen. Dieses Kauschwitzen kann man einfach und effektiv mit einer Auflage von Aluminiumchloridpaste oder neuerdings langwirkend mit Injektionen von Botulinum Toxin A behandelt werden. Hierfür gibt es in unserer Klinik eine spezielle Botulinum Toxin-Sprechstunde.
Wenn Teile der Ohrspeicheldrüse oder wenn gar die ganze Drüse entfernt werden muss, entsteht an der Stelle zwangsläufig ein Substanzdefekt. Hinter dem aufsteigenden Ast des Unterkiefers entsteht eine Kuhle. Handelt es sich um einen gutartigen Tumor, so ist mit dem Patienten vorab zu besprechen, ob der zu erwartende Defekt in der gleichen Operation aufgefüllt werden soll.
Zur unmittelbaren Defektdeckung kann man einen Teil des Kopfwendemuskels (Musculus sternocleidomastoideus), der unmittelbar der Loge der Ohrspeicheldrüse anliegt, in den Defekt schwenken. Hiermit kann man kleinere Defekte gut ausfüllen und schützt gleichzeitig den freigelegten Fächer des Gesichtsnervs.
Bei bösartigen Tumoren verbietet sich eine kosmetische Korrektur, da es für die Tumornachsorge wichtig ist frühzeitig Veränderungen im Operationsgebiet erkennen zu können. Das Einbringen von Muskel oder Fett würde dies erheblich erschweren.