Gesichtslähmung (Fazialisparese)

Der Gesichtsnerv (N. facialis) versorgt die mimische Muskulatur des Gesichts und ist für das Empfinden von Geschmacksqualitäten Süß und Sauer verantwortlich. Die Fazialisparese ist eine meist einseitige, plötzlich auftretende inkomplette oder komplette Lähmung des Gesichtsnervs mit unterschiedlicher Ursache. 

Die „zentrale Fazialisparese“ tritt häufig nach einem Schlaganfall auf. Eine „periphere Fazialisparese“ entsteht häufig nach Entzündungen, Verletzungen und Tumoren im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels, im Mittelohr oder im Bereich der Ohrspeicheldrüse. Je nachdem an welcher Stelle der Nerv beschädigt ist, zeigt sich eine andere Ausprägung der Gesichtsnervenlähmung. Die periphere Fazialisparese ist die häufigste Hirnnervenläsion.

Die Behandlung von Gesichtsnervenlähmung ist ein Schwerpunkt der HNO-Klinik der Uniklinik Köln. Durch die langjährige Erfahrung können wir eine große Auswahl erprobter Operationsmaßnahmen zur Wiederherstellung des Gesichtsnervs und der mimischen Gesichtsmuskulatur anbieten. Die Wahl des optimalen Verfahrens erfolgt individuell nach den Voraussetzungen und Wünschen des einzelnen Patienten. Die Behandlung von bleibender Gesichtsnervenlähmung erfordert große Erfahrung, da die konservative und operative Behandlung oft sehr komplex ist und viele verschiedene Aspekte bei der Therapieplanung berücksichtigt werden müssen. An der Versorgung von Patienten mit einer Fazialisparese sind in der Regel mehrere Disziplinen wie Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde, plastische Chirurgie, Neurochirurgie, Neurologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie sowie Physiotherapie und Logopädie beteiligt.

Im Rahmen eines jährlichen internationalen Operationskurses teilen wir unsere Erfahrung mit anderen Ärzten. Unsere klinische Tätigkeit auf dem Gebiet der Fazialisparese wird zudem durch wissenschaftliche Kooperationen begleitet. Die neuesten Erkenntnisse werden auf nationalen und internationalen Kongressen präsentierten und diskutiert.

Ursachen

Die Ursachen für eine Fazialisparese sind sehr vielfältig. Entzündungen im Mittelohr, bakterielle und Virusinfektionen, bösartige Tumoren des Mittelohres, des Gehörgangs oder der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) können einer Lähmung des Gesichtsnervs einhergehen. N. facialis kann auch bei Unfällen und oder Operationen geschädigt werden, beispielsweise bei einer Akustikusneurinom-Operation (Vestibularisschwannom-Operation) oder bei Entfernung einer Ohrspeicheldrüse (sog. Parotidektomie).

Die wichtigste Aufgabe des N. facialis ist die Bewegung der Gesichtsmuskeln. Eine Lähmung des Gesichtsnervs hat also eine Lähmung der mimischen Muskulatur zu Folge. Der Gesichtsnerv führt jedoch auch Nervenfasern für den Geschmack der zugehörigen Zungenseite, Fasern zur Tränendrüse und Fasern zu einem Mittelohrmuskel. Daher kann eine Gesichtsnervenlähmung auch zu Geschmackstörungen, Störung der Tränenbildung und zu Hörstörungen führen. Durch den fehlenden Lidschluss kann zudem die Hornhaut des Auges austrocknen und kann bei ausbleibender Behandlung zu einer bleibenden Beeinträchtigungen des Sehvermögens führen. 

Diagnostik

Wenn die Ursache der Lähmung nicht eindeutig ist, müssen alle Erkrankungen im Verlauf des Nervs ausgeschlossen werden. Der Verlauf des N. facialis ist sehr komplex. Normalerweise müssen Patienten mit einer auf Fazialisparese sowohl HNO-ärztlich als auch neurologisch untersucht werden. Es gilt Erkrankungen im Bereich der Pons (Brücke im Hirnstamm), dem Kleinhirn-Brückenwinkel, dem Innen- und Mittelohr, in der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotidea) und Entzündungen durch Borreliose, Herpes-Infektionen, FSME, HIV, Hepatitis usw. auszuschließen.

Zur Prognose-Vorhersage sind Methoden der elektrischen Funktionsdiagnostik sehr nützlich. In der HNO-Klinik der Uniklinik Köln wird hierzu die Elektromyographie (EMG) im Rahmen einer Spezialsprechstunde durchgeführt. Spezialisierte Logopädinnen (Mime Therapy, funktionelles Remodelling, Perfetti) begleiten die Sprechstunde.

Behandlungsmöglichkeiten

Die häufigste Fazialis-Lähmung ist die Bell´sche Parese. Trotz einer hohen Spontanheilungsrate wird die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Wiederherstellung der Funktion der mimischen Muskulatur durch eine Therapie mit Cortison deutlich erhöht. Liegt eine bakterielle Infektion als Ursache der Lähmung vor, zum Beispiel eine Mittelohrentzündung, ist eine antibiotische Therapie häufig die Therapie der Wahl. Bei viralen Ursachen, wie zum Beispiel beim Herpes zoster, wird zusätzlich zu einer Cortisontherapie eine virustatische Therapie verabreicht.

Wenn die Gesichtsbewegungen nicht wiederkehren, ist, je nach Ursache und Dauer der Lähmung, eine medikamentöse, chirurgische (Operation, Nervenrekonstruktion, andere Korrekturen) und logopädische Therapie notwendig.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten

Die Regeneration eines rekonstruierten Nervs verläuft sehr langsam. In der Regel dauert sie 6 bis 12 Monate. Wird der Gesichtsnerv bei einer Operation oder bei einem Unfall komplett durchtrennt, sollte eine schnellstmögliche, im besten Fall sofortige Behandlung erfolgen. Dies liegt häufig bei Operationen eines bösartigen Speicheldrüsentumors vor.

Ist sofort oder binnen weniger Tage eine Wiederherstellung des Gesichtsnervs möglich, so ist eine direkte Naht des Nervs die Behandlung der Wahl. Wir führen alle Nervenrekonstruktionen unter dem Operationsmikroskop durch, weil der Nerv einen Durchmesser von 0,5 - 3 mm hat. Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, weil zum Beispiel der Nervenabschnitt durch einen bösartigen Tumor zerstört ist, so verwendet man ein Nerventransplantat, mit dem man die Lücke zwischen den Nervenenden schließt. Solche Nerventranspantate (Interponate) gewinnt man entweder aus sensiblen Halsnerven (N. auricularis magnus oder andern Nerven aus dem Plexus cervicalis) oder aus dem Unterschenkelnerven (N. suralis). Die Rekonstruktion durch direkte Naht oder Nerventransplantat führt zu den besten funktionellen Ergebnissen.

Verzögerte Wiederherstellung

Häufig werden Patienten mit einer Fazialisparese erst nach einigen Monaten in eine spezialisierte Klinik überwiesen. In solchen Fällen ist eine einfache Nervennaht nicht mehr möglich. Insbesondere bei Patienten, bei denen unklar ist, ob der Hauptstamm des Gesichtsnervs noch intakt ist. In solchen Fällen nutzen wir die gesunden Fasern eines Fremdnervs, des Nervus hypoglossus, um das Gesicht wieder zu reanimieren. Während dieser Hypoglossus-Fazialis-Jump-Nervenanastomose wird der verbliebene (periphere) Fazialisnerv an den gleichseitigen Zungennerv angeschlossen. Für die Wiederherstellung der Gesichtsbewegungen reichen nur 1/3 der Zungennervfasern. Somit wird der Zungennerv nur anteilig (zu 1/3) eingeschnitten, sodass die Zungenbeweglichkeit erhalten bleibt.

Ist der Gesichtsnerv im Bereich der Ohrspeicheldrüse über längere Strecken nicht mehr erhalten, wenden wir einen „combined approach“ an. Bei dieser Technik wird die obere Gesichtshälfte getrennt von der unteren Gesichtshälfte reinnerviert. Somit können wir die Ausprägung der sogenannten Defektheilung (Massenbewegungen der Gesichtsmuskeln) günstig beeinflussen. 

Neben der oben genannten Technik stehen uns weitere Methoden zur Reanimation des Nervs zur Verfügung (N. massetericus-Transfer, Suralis-Interponat usw). Welche Methode für den Patienten in Frage kommt, erläutern wir gern in unserer Spezialsprechstunde.

Nach einer Nervenrekonstruktion können wir mithilfe von Elektromyographie nach circa 3-6 Monaten die ersten Zeichen der Reaktivierung aufzeichnen. Ab diesem Zeitpunkt empfehlen wir eine logopädische oder physiotherapeutische Übungsbehandlung. Diese Behandlung wird in der Regel in unserer Klinik durch spezialisierte Logopädinnen eingeleitet und sollte wohnortnah fortgesetzt werden.

Muskelplastiken oder statische Maßnahmen

Eine sofortige Wiederherstellung der Gesichtssymmetrie ist durch Muskelplastiken oder statischen Zügelplastiken möglich. Solche Operationsverfahren können auch angewendet werden, wenn eine Lähmung über einen längeren Zeitraum (mehr als 2 bis 3 Jahre) besteht, sodass eine Nerven-Wiederherstellung nicht mehr sinnvoll ist. Statische Maßnahmen (Zügelplastiken) dienen hierbei nur der Wiederherstellung der Ruhesymmetrie im Gesicht.

Maßnahmen am Auge

Durch eine Gesichtsnervenlähmung kann der Lidschluss zeitweise eingeschränkt sein. Dadurch wird die Hornhaut des Auges nicht mehr oder in geringerem Ausmaß mit Tränenflüssigkeit benetzt. Die Hornhaut trocknet aus und kann dadurch dauerhaft beschädigt werden. Dies kann durch ein schlaff herabhängendes Unterlid (Ektropion) verstärkt werden. Wir empfehlen den Patienten mit einer Fazialiparese und eingeschränktem Lidschluß regelmäßige augenärztliche Kontrollen und die Anwendung von Ersatz-Tränenflüssigkeit oder Gelen. Die einfachste Möglichkeit das Auge zu schützen, ist das Tragen eines Uhrglasverbands.

Ist bekannt, dass der Lidschluss über mehrere Monate eingeschränkt bleibt (beispielsweise nach einer Nervenrekontruktion), können reversible operative Verfahren angewendet werden. Die Methode der Wahl ist das Einsetzen eines Oberlid-Gewichts (neuerdings mit Platingewichten). Durch das Gewicht wird das Auge passiv geschlossen. Das Öffnen des Auges bleibt weiter möglich, da es einen Augenöffnungs-Muskel gibt, der unabhängig vom N. facialis funktioniert. Zur Korrektur des herabhängenden Unterlids kann eine Unterlid-Straffung vorgenommen werden.

Funktionelle Therapie

Eine gezielte Übungsbehandlung (Physiotherapie, Logopädie) kann das funktionelle Ergebnis einer Fazialisparese dauerhaft günstig beeinflussen. Wir empfehlen die Anwendung von physiotherapeutischen Maßnahmen oder von logopädischen Übungen sowohl bei einer akuten als auch bei einer langbestehenden Parese. Jedoch sollte darauf geachtet werden, dass nur spezialisierte Therapeuten eine solche Übungsbehandlung durchführen, um die spätere Ausbildung von Defektheilung (Synkinesien, Mitbewegungen) der betroffenen und Hypertrophie der nicht-betroffenen Gesichtsseite zu vermeiden.

Bei Muskelplastiken kann mit einer Übungsbehandlung unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden. Nach einer Hypoglossus-Fazialis-Jump-Anastomose sollen aktive Übungen erst nach Detektion von Reinnervation in der Elektromyographie ausgeführt werden.

Wir empfehlen keine Reizstrom-Therapie. Durch die Therapie kann die Ausbulkgung von Kontraktur-ähnlichen Zuständen der Muskulatur nicht gezielt beeinflüsst werden. Zudem kann während einer Reizstrom-Therapie keine Elektromyographie durchgeführt werden, weil die Signalübertragung verfälscht wird. 

Wir empfehlen Anwendungen von Wärme, milde Massagen in Kombination mit Mime-Therapy, funktionellem Remodelling oder Ergotherapie nach Perfetti. In unserer Spezialsprechstunde beraten wir Sie gern über die möglichen und sinnvollen Therapiemöglichkeiten. Die Patientenbetreuung und Behandlung führen wir in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit in unserem Hause durch.

Botulinumtoxin-Therapie

Treten nach einer Fazialisparese Zeichen einer Defektheilung (wie übermäßiger Tränenfluss, unwillkürlicher Augenschluss, Zuckungen, Spasmen) auf, können sie auch mehrere Jahre nach der Lähmung mithilfe gezielter Gesichtsübungen gemildert werden. Führt eine solche „Fazialis-REHA“ nur teilweise oder nicht ausreichend zum Erfolg, bieten wir unterstützend eine Botulinumtoxin-Therapie an. In der HNO-Klinik der Uniklinik Köln ist die Botulinumtoxin-A-Sprechstunde an die EMG-Sprechstunde gekoppelt, sodass wir den Patienten ein interdisziplinäres einheitliches Therapiekonzept anbieten können.

Erfahrungen mit Gesichtslähmung

Patienten mit bleibender Fazialislähmung fühlen sich häufig in der Öffentlichkeit unwohl und stigmatisiert. 
Erfahrungsbericht einer Patientin auf zdf.de.

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